注意缺陷多动障碍（attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是一种常见的神经发育障碍，主要表现为与发育水平不相称的注意力不集中、多动和冲动。除上述核心症状外，约40%–50%的ADHD儿童存在情绪失调（emotional dysregulation，ED），主要表现为易激惹、挫折耐受性降低、情绪波动及爆发性愤怒等。ED不仅发生率较高，而且与ADHD更严重的学业、社会及家庭功能损害、更高的精神障碍共病风险以及较差的长期结局相关，是影响ADHD疾病负担和临床异质性的重要维度。“情绪失调是否应作为症状固有成分纳入ADHD诊断标准”是当前备受关注但仍存在争议的重要议题。

从临床干预角度，哌甲酯（methylphenidate，MPH）和托莫西汀（atomoxetine，ATX）均可有效改善ADHD核心症状，既往研究提示二者也可能改善ED，但相关结果并不完全一致，且缺乏以ED为主要结局、直接比较两种药物疗效的临床试验。此外，ED究竟主要继发于ADHD核心症状，还是具有部分独立的临床及神经生物学基础，仍有待进一步研究。

近日，北京大学第六医院/精神卫生研究所联合深圳市儿童医院等单位，在Journal of Child Psychology and Psychiatry发表题为“The effect of atomoxetine and methylphenidate on emotional dysregulation in children with attention deficit/hyperactivity disorder: a multicenter randomized clinical trial”的研究论文。研究发现，ATX和MPH均可显著改善ADHD儿童的ED，且这种改善不能完全由ADHD核心症状改善解释；ED改善还与杏仁核相关脑功能连接变化存在关联。

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1. ATX和MPH均可显著改善ADHD儿童的情绪失调

研究共筛查530名儿童，其中152名符合标准的ADHD儿童随机分配至ATX或MPH治疗组。经过个体化剂量滴定后，受试者接受4周稳定剂量治疗。研究以Conners父母评定量表中的情绪不稳定评分作为主要结局指标，同时评估ADHD症状、总体疾病严重程度和情绪调节策略。最终意向性治疗样本包括150名儿童，每组75人。

图1. 研究流程图

结果显示，随着治疗进行，两组儿童的ED均显著改善。两种治疗均表现出较大的组内效应量，其中MPH组为d=-1.46，ATX组为d=-0.93，但两组间差异未达到统计学显著水平（p=0.137）。此外，ATX组和MPH组分别有63%和74%的儿童达到研究定义的临床治疗反应，两组间亦无显著差异。

图2. ATX和MPH治疗过程中ED症状变化

2. ED改善不能完全由ADHD核心症状改善解释

在确定两种药物均能改善ED后，一个更重要的问题随之产生：ED的改善是否只是注意力不集中、多动和冲动等ADHD核心症状改善后的次级结果？

研究人员进一步将ADHD核心症状总分变化作为协变量纳入分析。结果发现，在控制ADHD核心症状改善后，药物治疗对ED的改善效应仍然显著（b=-0.75，95% CI：-0.98~-0.52，p<0.001）。

这一结果是本研究的重要发现之一。它提示，药物相关的ED改善并不能完全由ADHD核心症状改善所解释，ED可能代表ADHD中一个具有部分独立性的临床特征。

这一发现也进一步凸显了ED的临床重要性。对于部分ADHD儿童而言，治疗目标可能不应仅局限于改善注意力不集中、多动和冲动，还应关注易激惹、情绪波动、低挫折耐受及情绪爆发等表现。尤其考虑到ED在ADHD儿童中的高发生率及其与更严重功能损害和较差长期结局之间的关联，对ED进行针对性评估可能有助于更加全面地判断治疗效果。

3. ED改善与杏仁核相关脑功能连接改变有关

那么，药物相关的ED改善是否伴随着相应的脑功能改变？

研究人员进一步利用rs-fMRI探索其潜在神经机制。结果显示，治疗后右侧基底外侧杏仁核与左侧眶部额中回，以及左侧浅表杏仁核与左侧中扣带皮层之间的功能连接发生显著改变。ED症状变化与上述脑功能变化显著相关，在控制ADHD核心症状变化后，这些关联仍然存在。杏仁核及其与前额叶、扣带皮层构成的神经网络参与情绪加工与调控，提示药物相关的ED改善可能涉及杏仁核—皮层情绪调控网络的功能变化。

值得注意的是，药物虽然显著改善了ED临床表现，但儿童自我报告的认知重评和表达抑制等情绪调节策略并未出现显著改变。提示短期药物治疗所产生的ED症状改善，与更高层次情绪调节策略的形成可能并不完全同步。未来尚需探讨药物联合认知行为治疗等方案对情绪调节策略的改善效果。

图3. 杏仁核功能连接变化及其与ED症状改善的相关性

结论与讨论，（未来）启发与展望

综上，该研究发现，ATX和MPH均可显著改善ADHD儿童的ED，而且这种改善不能完全由ADHD核心症状的改善解释；ED症状改善与杏仁核—前额叶/扣带皮层功能连接变化相关。研究结果从临床症状和脑功能两个层面提示，ED可能并非ADHD核心症状的简单次生表现，而是一个值得进一步独立关注的重要临床维度，未来临床研究有必要进一步探索针对ED的ADHD个体化评估和干预策略。

北京大学第六医院刘璐研究员团队一直关注ADHD儿童及成人的情绪失调问题，并开展了系统性研究：基于大人群数据提出了适用于中国人群的临床筛查及诊断阈值（PMID: 26842831）、细致刻画了临床特征（PMID: 29224418；PMID: 41962667）、建立了包含情绪失调的临床诊断分类新模型（PMID: 35367500）、阐释了神经心理机制（PMID: 36162656；PMID: 39821692）及影像遗传机制（PMID: 27503948；PMID: 31910717）。本研究是团队系统性研究推进过程中的重要一环，研究结果将为未来探讨情绪失调纳入ADHD诊断标准提供中国人群的循证依据。

原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42576119

本研究由北京大学第六医院/精神卫生研究所、深圳市儿童医院等多家单位合作完成。北大六院刘璐研究员、孙黎教授和钱秋谨教授为论文共同通讯作者，团队博士研究生高媛、深圳市儿童医院吴赵敏副主任医师和杨斌让主任医师为共同第一作者。本研究获得首都卫生发展科研专项、国家自然科学基金、北京市科技新星计划等项目支持。

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