尊敬的医生：

您们好！我16年2月底回中国。从2014年开始到回国前后有幻觉妄想的症状，医生诊断精神分裂症。从3月12号开始服用奥氮平15mg/日，在4月底的时候，从幻觉妄想中清醒过来。我之前在美国生活了7年，但是英语还是不好。回国前，因为幻觉妄想把美国的工作辞了。我现在很想回美国的家，我有老公和孩子在美国。我现在基本已经没有幻觉妄想，但是整个人陷入抑郁中，我开始恐惧和焦虑自己的工作能力，觉得自己可能找不到工作了。主要是担心英语会忘记。怕幻觉妄想又侵入我的记忆中，造成我记忆不好，无法胜任英语交流。

奥氮平会不会造成抑郁呢？我一直觉得身体没有精力，是不是会和奥氮平有关，进而造成抑郁呢？请问有什么方法可以帮助我走出目前的抑郁状态吗？

李女士

李女士：

您好！从来信中得知您通过服用奥氮平“幻觉妄想症状”已经完全消失，我们由衷的为您感到高兴。但“恐惧，焦虑，抑郁，身体没有精力”等症状仍严重地困扰着你，对此我们有些担心，希望您能到精神科专科门诊就诊，医生评估您是否达到抑郁状态并和您共同商讨下一步治疗。

很多人觉得幻觉妄想没了，精神分裂症这个坎儿已经迈过去了，须不知像您这样继发抑郁的患者不在少数。精神分裂症后抑郁是精神分裂症缓解期的突出问题，指患者的精神症状大部分控制后出现的抑郁状态，或虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相。一系列研究发现精神分裂症某一病程中具有临床意义的抑郁症状的发生率从20%到70%不等，平均大约50%精神分裂症患者在疾病过程中出现抑郁症状。同大多数精神疾病一样，精神分裂症后抑郁的病因尚未被完全阐明，可能与生物、心理、社会等多种因素有关。

第一，“药源性抑郁”是受到较多关注的一种可能的病因。据报道可能诱导抑郁发作的精神科药物包括抗精神病药、抗焦虑药甚至抗抑郁药本身等。研究支持第一代抗精神病药（如氟哌啶醇）至少在部分患者中具有诱导抑郁的效应。同时第一代抗精神病药所致的锥体外系不良反应发生率较高，如常见的静坐不能、运动迟缓等也可使患者表现出类抑郁样的反应。而目前更为广泛应用的第二代抗精神病药（如奥氮平）较少有诱导抑郁情绪的报道，并研究显示第二代抗精神病药对精神分裂症急性期和缓解期的抑郁症状均有一定疗效，而且这种抗抑郁作用并不是由于其对锥体外系影响较小而产生的继发抗抑郁效应。有研究发现氯氮平可以直接减少慢性分裂症患者的无助感、抑郁情绪及自杀倾向。

您服药后出现身体没有精力，担心是奥氮平导致的抑郁，我们能理解您的担心。您来信中并没有诉说服药后有明显静坐不能、运动迟缓等不适，故锥体外系不良反应导致抑郁症状可能性较小；此外要考虑药物直接诱发的抑郁情绪，如上文所述，部分第一代抗精神病药物可能导致抑郁，但在临床中服用奥氮平后出现类似情况几乎没有报道过，而且诸多研究表明奥氮平还可以有效的缓解抑郁情绪。

第二，另一种常见的是“反应性抑郁”，指患者在精神分裂症急性期过后并部分或完全恢复自知力时，面对自身精神疾病的失望感、病耻感、无助感及应激性生活事件和缺乏社会支持的心理性反应。现在随着病情的好转，您的自知力逐渐恢复，这个疾病本身给您带来极大的心理压力、无助感、诸多对未来的担心、对自己和家人的失望，您也更容易出现抑郁情绪。您提到之前因为幻觉妄想症状把美国的工作辞了，自己回国，现在老公和孩子都在美国，自己很想回美国的家；担心会忘掉英语，失去交流能力，担心今后的工作。辞职，家人不在身边，工作学习能力的影响，这些都是确实存在的问题，我们能够想象您的痛苦，这些对抑郁情绪的影响是显著的。

因此，针对以上情况，我们给您的建议分别如下：首先，建议您至精神科专科门诊就诊，由医生评估您抑郁的严重程度，共同商讨是否需要合并使用改善情绪的药物。有些专家认为并不需要合并用药，认为抑郁症状是精神分裂症的一种症状表现，建议首选第二代抗精神病药物治疗，如此我们则需继续规律服用奥氮平即可。同时规律服药不但可以缓解精神症状，而且减少复发次数，延长复发时间。如果持续一段时间效果仍不好，可以合并改善情绪的药物。诸多研究提示SSRIs类药物合并抗精神病药物是安全有效的，注意选择与您现在服用的奥氮平相互作用较小的SSRI类药物比较适宜。如果您还是担心奥氮平导致的抑郁，在精神症状稳定的情况下，我们也可以尝试减少奥氮平剂量或换用其它第二代抗精神病药物，但是减量或换药期间可能有病情不稳定、反复的风险，幻觉妄想可能再次出现，锥体外系不良反应也可能会出现，这需要您知晓。

其次，建议心理治疗及康复训练。诸多研究显示支持性心理治疗、认知行为疗法、合理情绪疗法、作业疗法及正念治疗对于精神分裂症后抑郁患者抑郁情绪的改善效果显著。同时参加一些社交技能、情绪、康复自我管理、防复发的团体，可能会对您有所帮助。

此外，建议丰富自己的生活和积极寻找社会家庭资源。您可以寻找感兴趣的事情，转移注意力，而不是整天自怨自艾，完全沉浸在抑郁的世界里；与丈夫及孩子多沟通，一起商量并办理回美国相关的事宜，不需要把所有的困难全部压在您一个人的身上；把英语再次“捡起来”，看看美剧，为自己创造开口说英语的机会，把担心化为行动。

最后尝试努力行动起来，您已经克服了这么多的困难，很多病友都不能做到您这么出色，我们相信胜利就在眼前。

张晓晰  程嘉