丁香园「精神时间」学术沙龙第 1 期（北京站）暨中华医学会精神医学青委会-北大六院精神康复中心联合临床案例讨论沙龙，于 10 月 28 日下午在北京大学第六医院召开。

会上讨论了一例双相情感障碍病例。由精神专科医生、社区精防医生、精神科护理人员、社工、康复治疗师、康复志愿者组成的多学科团队对该病例的出院后康复治疗进行了讨论。丁香园通讯员对现场讨论进行整理报道。

个案管理员王天姿介绍了案例：患者是一位青年女性，发病两年，近期因情绪低落、出现被害妄想入院。现场的多学科讨论主要集中在出院后康复治疗中如何解决患者对药物副作用的担心、对社交的恐惧及对工作动力不足等方面的问题。

帮助患者制订计划

精神康复中心的社工及规培医生表示，个案管理员在个案管理的过程中关注的不仅仅是患者的症状和服药情况。

个案管理员的服务涉及患者生活的方方面面，在整个过程中陪伴和支持患者，和患者共同成长。 

针对患者担心的治疗药物引起发胖等副作用，可以帮助患者制订锻炼计划，细化目标，可以将计划以表格或坐标轴的形式呈现出来，鼓励患者逐步达到目标。 

同时，我们可以看到，患者在控制体重和预防复发方面具有很强的动力，这是患者的优势，可以从这一优势入手，帮助患者把这些动力扩展到其他方面。 

鼓励患者复制成功的交流模式 

在示范查房中患者表示因为生病不愿与既往的朋友交流，但住院期间与病友交流感到非常的轻松、快乐。

现场的精神专科医生及康复治疗师认为应当鼓励患者将病房中与病友的交流模式复制到出院后的生活中。

同时，康复团队可为患者提供资源，推荐患者参加团体，让患者在团体的活动中找到自信，顺利完成从住院到居家康复的过渡。

顺应患者康复的节奏 

讨论中，大家对于患者曾经很想工作，目前又惧怕工作的状态做了一定的分析。绿丝带志愿者结合自己患病的经历谈到，患精神疾病住院，对患者的价值观、人生观都具有很大的影响甚至是冲击。恢复到原来的状态、产生工作的动力需要一定的时间。 

我们给患者提供的资源和干预应该和患者的感受相匹配，与患者康复的节奏相当，而不是逼迫患者、施加压力。 

社区精神康复工作——重在预防 

海淀区清河社区的精防医生朱世辉主任在讨论中介绍了社区的精神卫生工作情况。社区医生的精神卫生工作重点主要在预防复发和帮助患者更好地生活和工作。 

患者在社区建档后社区医生对患者进行全面的评估，并根据患者的病情进行分级管理，对患者进行定期的随访，并在情绪控制、家庭康复方面给患者提供一定的指导。 

朱主任还谈到，在社区定期举办各种活动，让患者在其中体现自身的价值，逐渐找到自信。社区医生在定期随访时能及时发现患者的异常，给患者提供及时的指导，因此社区管理下的患者复发率相对较低。

会议总结 

康复中心程嘉主任总结到，在临床工作中，出院指导访谈承接个案管理服务，访谈有一定的目的性，有评估性质。重点了解三个方面：

第一，患者症状改善、药物依从性、复发风险。 

第二，疾病发生发展过程中的诱发因素、持续因素（如心理生活事件、家庭关系等），完善疾病 5 轴诊断，更立体地了解一个人的全貌，对疾病预后做出判断。 

第三，居家康复的困惑、资源的链接。出院指导后要出评估报告，包括 8 个领域的优势、需要进一步改善的方向、康复建议及个人生活事件和家庭功能评估结果。出院指导评估经常需要 2-3 次才能完成信息的收集。康复中心会在病房提供病历基础上进一步完善信息。 

程嘉主任还提到，目前住院时间不断缩短，住院的目标是缓解患者急性期症状，只要患者对自身、对周围人没有风险就可以出院。但疾病给一个人、一个家庭带来台风、海啸般的袭击，需要有一个平台帮助他们去梳理。康复中心非常愿意和病房合作做好全程服务！ 

石川教授对此次多学科讨论进行了总结。整体来看，本例患者经过系统治疗，症状大部分控制，自知力恢复完好，具备完全的独立生活能力，具有一定的承担家庭责任的能力，人际交往受限，工作能力下降。 

体重方面，患者动机很强，康复团体细化体重训练计划，督促完成计划就好。患者预防复发动机很强，患者提到自己从来没有断过一顿药。

石教授还指出，预防复发怎么强调都不为过，因此如果患者愿意，可加入防复发团体，并在随访过程中定期提醒。 

人际交往方面，患者由于耻感的原因受到限制。从患者的描述和表现来看，倒不一定完全是因为对精神疾病本身的耻感，而是感觉到自己状态不够好，所以不愿以不完好的状态示人，以至于要好的朋友三番五次邀请她聚会都拒绝。这需要深入了解状况，进行有针对性的干预。

患者面对是否工作的问题十分纠结，一方面是疾病的原因缺乏动力，另一方面是久病后对自己能力的怀疑。

对此，石川教授表示完全赞同绿丝带志愿者的意见，不强迫，不施压，相信患者有自我康复的能力。

但同时不代表我们不作为，而是要接招，对患者有求治动机的方面先行干预和帮助，我们可以在她不敢走出去的情况下给他一个资源的链接，提供一个相对安全的环境。比如家属讲座、治疗团体等，不断提高患者的自我效能感。 

石川教授最后强调，一定要求家属参与和卷入患者的康复。康复治疗牵涉到人力资源和配置问题，有的资源是康复中心，有相对专业的治疗团队，可以提供系统服务，康复团队可以向住院医师提供简单的指导手册，让住院医师做力所能及的，后续的让康复团队参与。康复指导本着节约资源的原则，给患者提供分级指导。 

姚贵忠副院长在会议的总结提到，医生受到的训练越多，往往越专业，越容易局限于某一疾病或某一症状而忽视了整体。而精神卫生工作者的服务应该是连续的，不应该仅仅局限于疾病或症状。 

连续完整的服务需要多学科参与的团队。此次查房和多学科讨论展示了患者从门诊到病房再到家庭康复的完整过程。

姚院长还提出，不同专业、不同背景的人的不同视角在讨论中起到了互补的作用。精神卫生工作者应当具有广阔的视野，应当努力进入患者的内心世界，体会患者的感受，同时也体会这个职业的乐趣和这个职业带来的自身成长。