（编者注：我们在八月上的一期中回复了来自冯女士的一封咨询信，信中提及的问题具有一定代表性和普遍性，为了更充分地说明问题、给大家以参考，我们的另一位医生对信中提及的一些问题再次给予了阐释。）

医生：

您好！

我儿子于1982年确诊为精神分裂症，经过住院缓解了病情，但并没有解决“认知”与“社交障碍”问题。1982年至1993年期间，分别在安定医院、北大六院积极治疗，曾经服用过氯丙嗪、安棕酯（针剂）、多虑平、舒必利、五氟利多、奋乃静、氯氮平等，疗效均不好。1993年在北大六院的门诊医生给予复康素（三氟噻吨）治疗，开始5mg/每日，后渐减至1.25mg/每日，服“复康素”第三天奇迹出现了，不但认识到自己有病，而且怕见人，尤其怕接触异性、矛盾心理、强迫症状等基本消失。能够正常参与社交、乐意交女朋友，这个时期是他最快乐的时候。但因复康素副作用太大（坐立不安、振颤、肌肉紧张，便秘），耐受不了，于1999年停药，复康素服了六年。后又改用了氯氮平150mg/日。2003年至今，用药调整为利培酮4mg/日、氯氮平50mg/日、安拿芬尼200mg/日，精神分裂症好了，并且病情稳定，生活基本正常。但十几年来怕与人目光对视，尤其怕与异性交往，尽管接受过各种心理治疗，也是无济于事。他现在既不能出去工作，又不愿意交朋友。他一直等待着有一种新药能治好他的病（怕与异性交往和矛盾心理、强迫症等），等病治好了，重新走上工作岗位，实现人生的梦想。

今天，我们获悉一种叫帕利哌酮的药物，可以改善社会功能。请问：帕利哌酮能否达到“复康素”（三氟噻吨）的治疗效果？根据你们的临床经验，此药是否适合治疗我儿子的症状？他是否可以调试此药？据说换药有一定的风险，最好住院换药调试较安全，是这样吗？

殷切盼望你们回复并得到你们的帮助。谢谢！

冯女士

冯女士，您好：

看到您记述的病史，算起来您的儿子已经52岁，得病三十余年了，这些年来的治疗您能清楚的记录，每一种药物名称、药量、用药方式都有记载，可见您一定在您儿子的治疗上花了很多心思，您儿子现在能“病情稳定，生活基本正常”，是与您的努力分不开的。

您的问题我总结是两个，第一个是您儿子存在“社交障碍”，表现为怕与人对视，尤其怕与异性交往，造成的影响是回避社交和不能工作，对此您的经验是除了复康素之外的各种药物以及心理治疗的方法都没有什么效果，而复康素副作用太大，也买不到这种药了；第二个问题是关于社会功能的咨询。

首先回答您的第一个问题，所谓“社交障碍”，可能的一种情况是医学上所说的社交焦虑，患者主要表现为对社交场合和人际接触的过分担心，紧张和害怕。在公众场合进食或说话时害怕自己出丑而感到尴尬，窘迫等；在公众场合与人接触怕与他人目光对视，或怕别人审视自己而发现自己的不安窘相和内心秘密等。为此，患者表现出明显的害怕、紧张，进一步影响其社交表现，形成恶性循环。这种害怕往往还伴有身体的症状，如口干、出汗、心跳剧烈、想上厕所、红脸、口吃结巴、轻微战抖等。如果严重到影响工作和正常生活就达到社交恐怖症的诊断标准了。社交恐怖是和精神分裂症不同的另一种精神障碍。另一种“社交障碍”的情况是受精神分裂症症状的影响，如果病人存在关系妄想、被害妄想等，在与人接触的过程中可能会认为对方在背后议论自己，或企图对自己不利，或感到对方在使用某种手段伤害自己等，也会导致他回避社交，甚至不敢出门。这时，“社交障碍”是精神分裂症继发的一种症状，也是精神分裂症造成社会功能下降的主要原因之一。对于精神分裂症患者来说，上述的两种情况很可能掺杂起来，两种成分都有。

分析了“社交障碍”可能的原因，再来说治疗，对于您儿子的情况，首先要保证的是精神分裂症的有效药物治疗，在此基础之上再有针对性的进行心理治疗，有必要的话可以增加抗焦虑的药物。常用的心理治疗技术是系统脱敏疗法和社交技能训练，系统脱敏疗法是通过一系列步骤，按照刺激强度由弱到强，由小到大逐渐训练心理的承受力，增强适应力，从而达到最后对真实体验（社交场合）不产生“过敏”反应。您的儿子害怕与人对视、不敢与异性交往，那么和同性交往、不看对方眼睛可能紧张的程度就会轻一些，从不太让他紧张的接触开始训练，感到压力就在医生的指导下进行放松训练，并学会记住自己那种放松的感觉，反复训练后逐渐过渡到会给他带来更多紧张和压力的情况，循序渐进最终克服社交恐惧。社交技能训练是通过对社交场景的讨论和角色扮演帮助患者提高社交技能的一种治疗方法，训练时病人会在老师的指导下练习一些基本的社交技能，如倾听的技能、如何发起谈话、加入别人的交谈等，也会涉及到一些具体的社交情境，比如工作场所中的交流、约会、求职、看门诊等等。通过反复的练习达到提高社交技能的目的。北大六院康复中心现在就有小组形式的社交技能训练，您可以和我们的工作人员联系了解具体的课程安排。

您第二个问题是关于社会功能的。改善社会功能是精神障碍治疗中越来越被关注的一个治疗目标，社会功能指的是能生活自理，还能在社会中进行有用的活动（包括料理家务、工作和学习等），而不干扰或攻击他人。影响精神分裂症患者社会功能的因素是方方面面的，包括了精神症状、认知功能、社会和家庭的支持等。在疾病的不同阶段、不同症状表现的病人，影响社会功能的因素也可能不同：如在刚刚得病的时候，患者存在很多的阳性症状，甚至冲动伤人，这时改善社会功能的重点就是控制症状；阴性症状严重的患者可能简单的洗澡、穿衣等日常生活都不能自理，改善他们的社会功能重点就是提高自理能力。您儿子社会功能受影响的主要原因还是他的“社交障碍”，是否还同时存在其他症状或认知功能问题还需要进一步的了解。至于选择具体的某一种药物就要看它是否能改善社交方面症状了。帕利哌酮是一种作用机制类似于利培酮的药物，确实有很多研究证据表明帕利哌酮能改善精神分裂症患者的社会功能，但主要是通过治疗急性期患者的幻觉、妄想等精神症状来达到改善社会功能目标的，所以不能肯定这种药物也适合您的儿子。

很理解您盼望能有一个疗效非常好的药物的心情，我们也希望能有这样简单的手段彻底改变慢性精神分裂症患者社会功能严重受损的现状，但现在能做的、有帮助的还是给予他更多的支持，对于他不能进行社交给予更多的理解，对他的哪怕一丝一毫的努力给予充分的鼓励，为他创造更有利的康复环境。在我们的康复中心进行康复训练的有很多和他情况类似的病友，也欢迎您和他一起来康复中心进一步咨询，为您的儿子制定一个康复计划。

                                                                     杨磊